健康状態申告フォーム
本日の体調について、以下のとおり申告します。（全項目必須です）
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男性
女性
その他
※初期値は全て「あり」になっていますのでご注意ください
１４日以内の発熱（37.5℃以上）
あり
なし
１４日以内の風症状での受診や服薬
あり
なし
１４日以内に、法務省、厚生労働省が定める諸外国への渡航歴
あり
なし
１４日以内に感染が拡大している地域への渡航歴
あり
なし
新型コロナウイルスの患者に濃厚接触の可能性（自宅待機含）
あり
なし
咳、倦怠感、他の呼吸器症状
あり
なし
味覚異常や臭覚異常
あり
なし
その他、健康状態で気になることがあればご記入ください。
いたずら防止の為、以下に「猫」と１文字だけ入力してください。（カッコ不要）
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